Kada je proglašena pandemija koronavirusa bilo je mnogo pitanja bez odgovora i mnogo dilema koje su bile egzistencijalne i shvatane vrlo ozbiljno. Sada, kada čitav svet govori o postepenom otvaranju, rađaju se nove dileme i postavljaju se nova pitanja.
U svojoj novoj kolumni za Večernji list, hrvatski naučnik Igor Rudan odgovorio je na nova teška pitanja bliske budućnosti. Prenosimo van jabitnije delove njegove kolumne.
Koji su osnovni tipovi strategija obeležili odgovore većine država sveta na širenje zaraze novim koronavirusom?
S obzirom na preduzimanje protivepidemijskih mera, videli smo četiri različita tipa strategija. Porediću ih od najmanje do najviše intervencionističkog. Prvi tip odgovora bio je dopuštanje širenja virusu među populacijom kako bi se što veći udeo stanovništva izložio, preboleo COVID-19, a pritom se normalan život i ekonomske aktivnosti očuvali u najvećoj mjeri. Predvodnici ovakvog pristupa bili su Švedska, Velika Britanija, SAD, Holandija, a donekle i Nemačka.
Drugi tip bio je uzdanje u duboku i široku “prvu liniju odbrane” zahvaljujući visokoj razvijenosti, modernim tehnologijama, velikom kapacitetu za testiranje ljudi na prisutnost virusa, kao i brzom praćenju i izolaciji njihovih kontakata modernim tehnologijama. Najbolji primeri ovog pristupa bili su Južna Koreja, Singapur, Tajvan, Japan, Ujedinjeni Arapski Emirati, Katar i Island.
Treća grupa zemalja, gde se našla velika većina, nakon kraćeg vremena pokušaja zaustavljanja virusa “prvom linijom odbrane” morale su da pređu na plan gde će zatvoriti granice. Zatim su tokom nekoliko nedelja karantinom spriečavale širenje virusa i značajno smanjile dnevni broj novozaraženih. Tokom oerioda karantina razrađivale su plan izlaska i “suživota” s virusom do pojave delotvornih lekova ili vakcina.
Naposletku, četvrti primer su države koje su karantinske mjere započele dovoljno rano, ili su ih pak sproveli toliko intenzivno, da su praktično iskorenili virus unutar svojih granica. Rani primer toga je svakako Kina, ali mogu mu se, zahvaljujući uspešnosti svojih dosadašnjih mera, možda mogu nadati i Novi Zeland, Vijetnam, pa čak i Crna Gora.
Kakve su rezultate do sada pokazale pojedine strategije?
Pokazalo se da su sva četiri početna pristupa nakon dovoljno vremena više-manje bile prisiljena da pređu na istu strategiju, a to je karantin različitog stepena strogoće. Iako su nastojale da što drže očuvaju normalan način života i ekonomiju, SAD i Velika Britanija sada imaju ogroman broj zaraženih. SAD će sigurno imati najveći apsolutni broj preminulih nakon prvoga talasa epidemije.
Velika Britanija će takođe imati veliki broj žrtava koronavirusa. Nemačka uspeva da broj umrlih održi prilično niskim u odnosu na broj zaraženih zahvaljujući širenju zaraze pretežno među mlađim starosnim grupama, odličnim merama prevencije epidemija u bolnicama i domovima za stare, te najsnažnijim kapacitetima za intenzivnu negu. Holandija je, kao i ostale spomenute države, prešla na stroži karantin. Jedino se još Švedska uzda u disciplinu svojih građana i mere održavanja razmaka. Videćemo vremenom kakve će to rezultate imati, i koliko je život kod njih trenutno zaista “uobičajen” u odnosu na razdoblje pre pandemije.
Trenutno je broj umrlih s obzirom na broj ukupno zaraženih u Švedskoj znatno veći nego u desetak država koje imaju uporediv broj zaraženih, ali očigledno je da još nije toliko velik da bi se celo stanovništvo samoizolovalo, bez obzira na preporuke vlasti.
Na žalost, sve više vidimo da i one države koje su nastojale da se odbrane od epidemije COVID-19 održavanjem “prve linije odbrane” polako popuštaju.
Desetak nedelja uporno su se borile kako bi sprečile slobodno širenje virusa među stanovništvom masovnim testiranjem i brzom izolacijom obolelih i njihovih kontakata. Iako se za ove zemlje dugo činilo da će i uspeti u tom pristupu, Singapur je u petak zabeležio čak 623 nova slučaja i tamo sada bukti prava epidemija. Slično važi i za Japan sa 556 novozaraženih, i Katar sa 560 i Ujedinjeni Arapski Emirati sa 477 novih zaraženih u samo jednom danu.
Sve četiri te države uvele su sada karantin i znatno pooštrile mere. U pristupu “prve linije odbrane” još uspjevaju, čini se, jedino Južna Koreja i Tajvan. Tamo se broj novozaraženih i dalje uspešno održava niskim i bez karantina, ali uz masovno testiranje stanovništva i korišćenje vrlo nametljivih metoda nadzora nad mobilnim telekomunikacijama. Ove su dve države izvukle pouke iz iskustva sa SARS-om i dočekale ovu novu epidemiju odlično pripremljene, te jedine i dalje odolevaju “prvom linijom odbrane”.
Island i Novi Zeland uspeli su da iskoristi pogodnosti svog geografskog položaja i mogle bi, kao i Kina, sasvim iskoreniti nove slučajeve zaraze na svojoj teritoriji. Najbolja reakcija u svetu uopšte bila je verovatno ona u Vijetnamu, još jednoj državi kojoj je SARS bio opomena. Vijetnam je zabeležio 63 slučaja obolelih i 5 umrlih od SARS-a. Danas, ta država sa gotovo 100 miliona stanovnika još nema niti jednu žrtvu od COVID-19. Doduše, možda slično važi i za Severnu Koreju, ali teško je znati što se tamo događa.
Međutim, novi izazov za sve države koje su uspele sasvim da suzbiju širenje virusa u ranoj fazi je taj što će im u idućoj fazi svaka osoba koja ulazi u zemlju biti nov potencijalni izvor epidemije. Stoga će moći da se opuste tek kada se razviju lekovi i vakcine, a do tada će zavisiti o čvrstoj kontroli svojih granica i karantini za sve koji ulaze. Ali, ono što se može zaključiti jeste da su više-manje sve zemlje sveta vremenom bile prisiljene da odustanu od svojih početnih strategija i da pređu na mere karantina, jer osim uz samo nekoliko vrlo retkih izuzetaka, drugačije se nije moglo zaustaviti izuzetno brzo širenje novog koronavirusa.
Jesu li mere karantina opravdane, s obzirom na stvarnu opasnost od virusa i štetu koju je učinjena ekonomiji?
Da bi se na to pitanje mogao dati jasan odgovor, trebali bismo najpre s dovoljnom sigurnošću znati kolika je stvarna opasnost od virusa na nivou celog stanovništva, te kolike su ekonomske, zdravstvene, ali i sve druge nedirektne štete od ovakvog “zaustavljanja sveta” na nekoliko sedmica.
Na žalost, trenutno ne znamo s dovoljnom preciznošću niti jedno, a ni drugo. Stoga sve države donose svoje odluke u uslovima sasvim nove i nepoznate situacije u modernoj istoriji. Koliko su čije mere bile opravdane, to će nauka pažljivo evaluirati još godinama. Epidemiološka struka stvarnu opasnost od virusa još nastoji da proceni raznim metodama. Parametri epidemioloških modela menjaju se i usavršavaju već nedeljama svakim novim sprovedenim istraživanjem. Za to vreme, sasvim je razumljivo da mnogi ljudi u Hrvatskoj, kao i u svim drugim zemljama sveta, postaju vrlo nestrpljivi. U Hrvatskoj bi specifičan problem mogao da biti što su rezultati borbe našeg zdravstvenog sistema protiv COVID-19 trenutno toliko dobri, da se sve većem broju ljudi stroge mere ne čine opravdanima, te ih počinju kritikovati.
Ne razumeju pritom da su rezultati dobri upravo zato što su mere bile pravovremene i stroge. U tom smislu, Hrvatska polako postaje “žrtva” vlastitih dobrih rezultata.
Međutim, većina ljudi u zemljama koje su iskusile znatno goru i težu epidemiju od Hrvatske brzo je shvatila da je iluzija da se može “sačuvati ekonomija” dok se barem nekako ne uspe kontrolisati širenje i delovanje ovog virusa. Dovoljno je pogledati najveću svetsku silu, Sjedinjene Američke Države. Tamo je postojala velika podrška javnosti tome da se ne preduzimaju stroge protivepidemijske mere ako će one celoj naciji na kraju više štetiti nego koristiti. Problem je, međutim, što se u Njujorku, Detroitu i nekim drugim geografskim područjima počelo uviđati da brojni ljudi počinju da umiru i da su bolnice preko noći postale jako opterećene. Intenzivna usmerenost medija na praćenje pandemije nagnala je većinu stanovništva da se sami povuku u kuće, bez obzira na planove i preporuke svojih vlastodržaca. Posledično su se, izuzetnom brzinom, počeli zatvarati toliki poslovi da je broj nezaposlenih u SAD-u porastao brzinom koja verovatno nije viđena još od “velike depresije” koja je počela krajem 1929., a možda će je sada i nadmašiti. Tako će u SAD-u u početnom talasu ove epidemije umreti desetine hiljada ljudi, a i ekonomija će dobiti priličan udarac.
U javnosti, međutim, ima i dalje prilično glasnih i artikulisanih razmišljanja da, ako to bude cena koja je plaćena za sticanje kolektivnog imuniteta stanovništva i što brži nastavak normalnog života uz oporavak ekonomije, dugoročno će se takav pristup pokazati boljim od mera karantina i posledičnog urušavanja ekonomije.
Pretpostavka za takvo razmišljanje jeste da će već u ovom prvom epidemijskom talasu biti dosegnut nivo izloženosti stanovništva dovoljan za “kolektivni imunitet” i zaustavljanje daljeg širenja virusa. Taj nivo, međutim, zavisi o “koeficijentu brzine širenja” virusa, tj. njegovoj zaraznosti. Na žalost, stepen zaraznosti virusa pokazuje se višim nego što su početne procene iz Vuhana sugerisale.
Kada je zaraznost viša, tada je i udeo populacije koji treba da preboli zarazu da bi zaustavio epidemiju, i dosegao kolektivni imunitet, takođe viši. Uz vrlo visok nivo zaraznosti, dovoljan udeo više neće biti 40 ili 50 odsto osoba koje su stvorile imunost, već možda i više od 70 ili čak 80 odsto. Pritom, u SAD-u niti približno toliki procenat ljudi nije do sada bio izložen zarazi. Teško da je tamo do danas zaraženo i 10 odsto ukupnog stanovništva. Međutim, u zemlji od gotovo 330 miliona ljudi, i to je ogroman broj, pa su žrtve već sada vrlo značajne.
Nadalje, kod strategija izlaganja stanovništva virusu uz očuvanje ekonomije treba imati vere i u to da će ta imunost biti dugotrajna. Međutim, još nije prošlo dovoljno vremena da bi se to moglo naučno istražiti, a kamoli jasno potvrditi. Naposletku, treba se nadati i da će genom ovoga virusa ostati stabilan. Bude li iz godine u godinu mutirao, kao što to čini virus gripa, imunitet stečen prethodne godine neće više štititi u sledećoj. Ne dobijemo li do tada vakcinu ili delotvorne lekove, ponovo ćemo se suočiti sa velikim brojem novih žrtava, a sve žrtve prvog talasa biće na neki način uzaludne, jer mogle su biti sprečene karantinskim merama.
Zaključno, možda će se ovaj veliki problem s COVID-19 nekim nepredviđenim načinom uspeti da se reši brže nego što se to trenutno čini. Nakon toga, ekonomije će se potom možda vrlo brzo oporaviti, ali možda i neće. To tek trebamo da vidimo u narednim mesecima. Do sada je u modernoj istoriji razvoj ekonomije uvek značio i bolje zdravlje ljudi. Vredelo je i obrnuto, tj. bolje zdravlje naroda doprinosilo je i ekonomskoj produktivnosti. Ali u ovoj neobičnoj i sasvim novoj situaciji, briga za javno zdravlje ugrožava funkcionisanje ekonomije. Pritom, ne postoji neki “teorijski model” koliko života razumno spasiti, uz žrtvovanje kolikog procenata ekonomije. Štaviše, ne postoje ni dobre procene hoće li taj pad ekonomije imati još gore posledice za zdravlje od same pandemije. Ipak, jedan od najvažnijih razloga zašto je ogromna većina svetskih zemalja izabrala mere fizičkog udaljavanja ljudi kako bi sprečila širenje virusa jeste činjenica da još premalo znamo o virusu.
Razumnim se činilo na neki način kupiti vreme. Time ćemo znatno bolje proceniti s kakvom opasnosti imamo posla i koje bi strategije mogle biti delotvorne. Stvari se menjaju doslovno iz dana u dan, i postaje sve jasnije koje će mere funkcionisati, a koje imaju sve manje izgleda da uspeju.
Ako je “stopa umiranja” sada već gotovo sigurno manja od 1 odsto, a možda se pokaže i blizu 0,2 odsto što bi odgovaralo težem gripu, znači li to da možemo prekinuti karantinske mere i zanemariti COVID-19, kao što zanemarujemo i grip?
Bio bih najsrećniji kada bih mogao reći da je tako i proglasiti kraj velike javno-zdravstvene opasnosti. Međutim, mnoge su stvari u ovoj pandemiji znatno komplikovanije nego što je to uobičajeno za javno komuniciranje o većini drugih tema.
Zato ću pokušati ovde da objasnim zašto zaključak koji sledi iz smanjenih procena o “stopi umiranja” i dalje nije tako jednostavan. Naime, za razliku od više-manje svih drugih bolesti s kojima se hrvatski sistem zdravstva sreće, ovaj virus ima i “četvrtu dimenziju” – vreme – koji nam pravi probleme na koje u medicini nismo navikli. U medicini se s prevelikim brojem slučajeva obolelih u odnosu na kapacitete susrećemo uglavnom kada klinika za traumatologiju treba naglo da zbrine povređene u velikom sudaru vozova ili autobusa. Drugi je primer u ratnoj hirurgiji, kada nekoliko hirurga treba da zbrine naglo nastali velik broj ranjenih u nekoj nepredviđenoj tragediji na ratištu. Ali, izvan toga, prevelik broj bolesnika u vremenu nije nešto o čemu imamo često razloga da razmišljamo.
Dakle, pretpostavimo načas da je ta, relativno malena “stopa umiranja” prilikom širenja novog koronavirusa među stanovništvom, a za koju sada već možemo polako pretpostaviti da će biti negde između 0,1 i 1 odsto, zaista i jedina opasnost povezana s njim. Tada bismo novi koronavirus mogli uporediti s čudovištem koje nam se polako približava iz daljine, ali sve jasnije vidimo da je to čudovište fizički malo, tj. doseže nam najviše do pupka. Zbog toga počinjemo da se opuštamo, jer kakvo god da je, oborićemo ga tako malenog na pod i savladati. Ali, gledamo ga pritom samo spreda, a ne vodimo računa da ruke drži iza leđa. Tamo, u dimenziji koju ne vidimo, skriva iza sebe tri metalne šipke. Kada napokon stane pred nas, ako ga i načas ispustimo iz vida i opustimo se, neverovatnom će nas brzinom sa jednom od te tri šipke svom snagom opaliti po glavi.
Prvi problem koji nam novi koronavirus izaziva iz te, četvrte dimenzije, povrh same stope smrtnosti, jeste njegovo sumanuto brzo širenje. Ako mu dopustimo da se slobodno širi među stanovništvom, iz samo jednog zaraženog će tokom nešto više od mesec dana zaraziti i do milion Hrvata. Čak i uz malu “stopu umiranja”, u samo nekoliko nedelja imaćemo hiljade teško oboljelih, a pritom manje od hiljadu jedinica intenzivne nege s respiratorima. Sve one koji ne dobiju negu trebaće tada jednostavno da pustimo da umru od gušenja. Pritom bi u bolnicama umirali sami, jer njihova porodica ne bi smela biti u delu za zaražene. Uslovi sahrane svih preminulih takođe bi bili krajnje ograničeni i sasvim različiti od običaja. Verujem da to nije sudbina koju bi iko želeo starijem članu svoje porodice, ako se ikako može izbeći. To nas stavlja pred jedan veliki problem.
Drugi veliki problem je što novi koronavirus ima dva lica. Kada se širi u zajednici, deluje relativno bezopasno, uz blage do umerene simptome kod većine ljudi i prilično malu “stopu umiranja”. Ali kada uđe među osetljivu populaciju, poput bolničkih odeljenja, rehabilitacionih centara ili domova za stare, tada se među njom širi ogromnom brzinom. Videli smo to i u našim domovima za stare. Naraste mu pritom i “koeficijent brzine širenja”, ali to je u ovim situacijama čak i manji problem. Veći je problem što mu tada “stopa umiranja” naraste za barem deset ili dvadeset puta, te među ovakvim podgrupama stanovnika može ubiti i vaku petu ili svaku desetu zaraženu osobu, u zavisnosti od toga koliko su već stari i bolesni. U mnogim zemljama EU, vrlo velik deo u ukupnom broju umrlih imaju upravo teške epidemije u domovima za stare. To je još jedna velika opasnost na koju sam od početka ukazivao, napisavši da svako ko unese zarazu u dom za stare može doprineti preranoj smrti dvadesetak i više osoba.
Treća metalna šipka tog niskog čudovišta, tj. treći veliki problem za koji nemamo odgovor, su učinci virusa na zdravstveni sistem, zbog kojih naglo raste smrtnost od svih drugih bolesti. Naime, dopusti li se virusu slobodno širenje, bolnice bi začas bile prepune zaraženih, kako pacijenata, tako i lekara, sestara, ali i ljudi koji dolaze na preglede ili u posete. Ogroman deo zdravstvenih radnika završili bi i sami na bolovanju zbog COVID-19, ili pak u samoizolaciji da ne bi širili zarazu na pacijente u teškim stanjima. Da bi se sprečile bolničke epidemije sa znatno većom “stopom umiranja”, trebalo bi odmah iseliti što više pacijenata na kućno lečenje. Došlo bi do potpunog narušavanja funkcionisanja sistema zdravstva na svim nivoima, zbog čega bi počeli znatno više i brže umirati oboleli od svih drugih bolesti.
Ovo su tri velika problema na koja još niko u svetu nema jasan odgovor i zbog kojih su više-manje svi pribegli merama karantina. U Hrvatskoj te mjre sada traju oko mesec dana. Zahvaljujući njima broj umrlih je među najmanjima u Evropi, a sprečene su hiljade smrti, koje su se dogodile u mnogim drugim zemljama Evropske unije. U znatnoj su meri sprečena i ova tri spomenuta problema. Nadam se da će sve kasnije analize pokazati kako je vredilo četiri nedelje biti u karantinu da bi se izbegli svi ovi problemi. Ali, sada je potrebno polako izaći, ali uz ogromne mere opreza. Naime, virus je i dalje među nama i videli smo kakvom će se brzinom nastaviti širiti ako mu dopustimo. Odluka o prvoj karantini dopustila nam je i razmišljanje o podršci ekonomiji. Ali, drugi karantin bi zaista zadao težak udarac ekonomiji i onemogućio turističku sezonu. Treba, dakle, razmišljati o tome kada se uvedu mere popuštanja.
Koje su nove vesti iz sveta nauke na koje treba obratiti pažnju?
Ovde ću vam dati samo kratak pregled najvažnijih otvorenih pitanja i naučnih spoznaja o kojima se proteklih nedelja pisalo, a koje će biti važno pratiti u idućim nedeljama.
Nekoliko se vesti iz nauke trenutno čini nepovoljnim za borbu protiv COVID-19, ali još ih treba znatno detaljnije istražiti. Čini se da se virus može vratiti i ponovo otkriti u organizmu onih koji su ga već preboleli i bili dokazano negativni na testu. To se sada istražuje detaljnije, jer moguće je da testovi nisu dovoljno pouzdani, ili da treba znatno duže nego što se mislilo da virus sasvim nestane iz organizma. Međutim, pokaže li se da se i oni koji su već bili preboleli bolest mogu već vrlo brzo ponovo zaraziti, to bi bila prilično loša vest.
Značila bi da imunitet koji se stvara protiv novog koronavirusa nije trajan, kao i da vakcina možda neće moći pomoći koliko smo se nadali. Ali, prerano je još za takve zaključke, treba pričekati nova i veća istraživanja.
Nadalje, sve je manje izgledno da će virus nestati s toplim vremenom, jer najnoviji podaci iz zapadne Afrike i mnogih drugih vrlo toplih i vlažnih mesta pokazuju da se on tamo i dalje vrlo brzo i uspešno širi. Kada se smanji broj zaraženih i umrlih u velikom broju zemalja, malo će država biti voljno slobodno otvoriti svoje granice bez dvonedeljne izolacije za sve koji ulaze. To će značajno otežati međunarodna putovanja u predstojećim mesecima, pa u turizmu treba pretežno očekivati domaće goste, uspemo li da izbegnemo drugi karantin. Strani gosti u ovom trenutku prilično su neizvesni, ali dopustimo ipak mogućnost da bi se idućih nedelja mogli dogoditi i neki pozitivni obrati, što bi izmenilo trenutna pesimistična predviđanja. Loša vest je i što antivirusni lek lopinavir koji je inače zajedno s ritonavirom delotvoran protiv HIV virusa, i od koga se puno očekivalo, nije pokazao delotvornost protiv COVID-19.
Ipak, ima i pozitivnih vesti.
Za sada, koliko se čini poređenjem podataka iz Kine, Italije, Španije i SAD, novi koronavirus nije mutirao u smislu veće “stope umiranja” ili većeg “koeficijenta brzine širenja”, već mu je genom stabilniji od virusa gripa. Također, postoje prve naznake, koje nauka tek treba da potvrdi, da bi transfuzije krvne plazme od onih koji su preboleli COVID-19 na teško obolele, mogle biti delotvorne i dati nadu teškim bolesnicima. Ali, trebaće znatno veća i bolja istraživanja da bi se o takvoj preporuci moglo razmišljati, iako ona naučno ima smisla.
Najbolje dve vesti, međutim, su rana opisana delotvornost antivirusnog leka Remdesivira, za kojeg saznajem od kolega da je već dostupan i obolelima u Hrvatskoj. Ovaj lek, koji je po svom načinu borbe s RNA virusima izuzetno elegantan, trebalo je da bude lek za ebolu, ali nije pokazao željenu delotvornost. Međutim, ovaj je lek analog adenozina i umeće se u lance virusne RNA molekule, tj. genetske upute virusa, uzrokujući prerano okončanje sinteze proteina potrebnih za nove viruse. U prvom istraživanju pokazao je moguću delotvornost kod oko dve trećine teških bolesnika, a smrtnost onih na respiratoru smanjio sa oko 50 na 15 odsto. Zbog toga Remdesivir trenutno predstavlja novu vest koju treba pažljivo pratiti. Međutim, treba reći i da se dosad sprovedene studije nisu pridržavale uobičajenih standarda, sprovedene su bez kontrolne grupe, te će biti potrebna znatno opsežnija i bolje dizajnirana istraživanja kako bismo mogli ispravno razumeti delotvornosti Remdesivira.
Ali, u svetlu svih trenutnih spoznaja, Remdesivir je, uz spoznaju o nižoj “stopi umiranja” u zajednici, ipak najbolja vest koju trenutno imamo.
Kurir.rs/Večernji